1.INTRODUCCION

      La creencia de que el paciente con acúfenos presenta frecuentemente asociados, ciertos rasgos psicológicos o psicopatías, no es tan reciente. Ya en 1821, Itard propuso la teoría del acúfeno resistente al tratamiento, en el cual había que enfatizar en tratar las consecuencias del acúfeno y no éste en sí (1).

      Distintos estudios establecen una epidemiología del 2,5% de acúfenos de grado severo en la población general, de los cuales, un 20% llega a ser incapacitante (2). Según el Royal National Throat Nose and Ear Hospital (RNTNEH), un 45% de los pacientes que acuden a una clínica de acúfenos presentan un cierto grado de alteración psicológica (3). Los estudios de House (4) han demostrado que no existe una relación directa entre la intensidad o timbre del acúfeno respecto al grado de molestia que éste produce en el paciente, por lo que acúfenos de una intensidad alta (10-15 dBSU) pueden no causar incomodidad en el paciente o tener un estado psicológico normal, mientras que lo contrario puede ocurrir en acúfenos de intensidad mínima. A partir de esta afirmación, deducimos la importancia de evaluar el estado psicológico del paciente como ayuda al diagnóstico audiológico del acúfeno: "un acúfeno no solo se oye, se siente". El tratamiento deberá cubrir ambos aspectos.

2. CAUSAS Y EFECTOS PSICOLOGICOS

     Coles en 1990 (5) estableció mediante un organigrama la relación causa-efecto del acúfeno sobre distintos estados psicológicos. A partir de una alteración en el sistema auditivo y en otros sistemas, se llega al establecimiento de un acúfeno crónico. Esta cronicidad es la que provoca que el paciente incremente su atención frente al acúfeno desorbitando aún más su situación. Dos síntomas psicológicos se derivan de este estado: la ansiedad y la incomodidad o molestia. La ansiedad puede ser consecuencia del acúfeno, pero también ser su causa, provocándose un círculo cerrado que magnifica el acúfeno continuamente. La incomodidad o molestia puede ser la base para la creación de una situación de tensión o estrés emocional, que desemboca en problemas de insomnio o en algún subtipo de depresión. El sentimiento de injusticia o de desesperación generado por la molestia, puede contribuir enormemente a la progresión de la depresión.

3. SINTOMAS CLINICOS PSICOLOGICOS MÁS FRECUENTES.

     Existe una amplia variedad de estudios que muestran la frecuencia de las distintas psicopatologías que se asocian al paciente con acúfenos. Principalmente se agrupan en dos únicas: la depresión y la ansiedad (6). House (7) por ejemplo, establece en un 48% de su serie, una depresión, conversión neurótica en un 54% o población border line en el 30%. Estudios en el grupo de Cardiff-Stephens en 1995 (8), demostraron consecuencias psicológicas del acúfeno en un 29% y en un 16%, consecuencias en el sueño. Stephen en 1995 (9), nombra los trastornos más frecuentemente asociados al acúfeno, que incluirá en un cuestionario: alteración de memoria, cambios de personalidad, pérdida de confianza, necesidad de estar siempre ocupado, relaciones familiares deterioradas., inhibición social o dificultad en concentración y trabajo.

     Tyler (10) incrementa la prevalencia de alteraciones del sueño respecto a las demás series (57%), estableciendo la depresión en un 36% y la dificultad de concentración en el 33% pacientes con acúfenos. Shulman (11) afirma que en el 75% de individuos con acúfenos y alteraciones psicológicas existe una depresión. Harrop (2) en su investigación compara dos grupos de pacientes: el grupo de acúfenos y uno de control. Frente a un 48% de depresión actual en los pacientes con tinitus, aparecía un 1% en los casos control. Este grupo tenía además una mayor prevalencia de alcoholismo, problemas sexuales e incremento de somatizaciones. El insomnio, las dificultades cognitivas o con la familia son frecuentes en el acúfeno asociado a depresión, mientras que el que no va unido a ésta, tiene un estado psicológico normal.

     Los estudios de Erlandson (12) establecen en un 20-30% de los casos de acúfenos, la incidencia de un cuadro depresivo. La dificultad para el sueño, definida por el autor cuando aparece en un mínimo de 3 noches por semana, fue descrita en el 35% de los casos, especialmente en los acúfenos bilaterales o localizados en la cabeza. Otros síntomas como la sensación de pérdida de control sobre su acúfeno o sobre su vida también han sido publicados.

     Existe una clara relación entre la percepción del acúfeno y el estrés, demostrada por muchos autores (5, 12, 13,). Un estado psicológico de ansiedad o estrés emocional, puede exacerbar el acúfeno, provocar que su percepción se magnifique, mientras que al mismo tiempo, esta magnificación incrementaría el estado de ansiedad, creándose un círculo vicioso acúfeno-estrés.
La presencia de cefaleas concomitantes ha sido descrita por Ernaldson (12) en el 23,6% de los casos, en relación a la severidad del acúfeno. Se consideró cefalea significativa aquella que ocurría un mínimo de un episodio por semana. La distribución por grupos de edad mostraba una mayoría de pacientes jóvenes o de edad media. Kayan (14) describió la presencia de acúfenos en el 15% de pacientes con migraña, otros (15) en un 60% de migrañas basilares, mientras que no aparecían casos en las cefaleas tensionales. La hiperacusia, tan frecuentemente relacionada con el acúfeno, aparecía en un 81% de migrañosos en fase de cefalalgia, frente a un 18% de los no migrañosos (14).

     Como hemos ido viendo en la exposición de los resultados de distintas series, la depresión es un cuadro frecuentemente ligado al paciente con acúfenos. Harrop (2) justifica esta relación en base a dos teorías: la depresión como reacción secundaria al acúfeno o bien una depresión previa al acúfeno:
- En la primera, el acúfeno llega a ser tan agresivo psicológicamente, que altera la vida del individuo de forma significativa (relaciones sociales, insomnio, etc.); la depresión surgiría como una reacción secundaria frente al acúfeno (16). Esta teoría explicaría la falta de habituación de estos individuos, ya que la depresión se acompaña de amplificación de síntomas somáticos y de la incapacidad de la enfermedad.
- En la segunda, la depresión actuaría como primera enfermedad, en la cual se tiende a amplificar una sintomatología más inespecífica. El acúfeno sería entonces, un síntoma más.

     Diversos autores han propuesto el uso de antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del paciente con acúfeno (17). Los resultados obtenidos reflejaban la capacidad de esta medicación para ayudar al paciente a enfrentarse con el acúfeno, pero no para disminuir su intensidad.

     La localización del acúfeno en el lado izquierdo es más frecuente que en el derecho, según demuestran varios autores (18, 19, 20). Del mismo modo, el dolor crónico se halla más frecuentemente relacionado con el lado izquierdo (21). El hemisferio derecho es dominante para la evaluación de experiencias emocionales, con diferencias cualitativas en cuanto a la capacidad de integración y discriminación sensorial. Esta teoría podría explicar el porqué de la localización izquierda del dolor y del acúfeno.

4. VALORACION MEDIANTE TEST DE LA RELACION ENTRE ACUFENO Y ESTADO PSICOLOGICO

     La medición de los distintos parámetros del acúfeno, intensidad, timbre, mediante técnicas de comparación con sonidos externos, no permite aproximarnos al grado de severidad que refiere el paciente (4). Existen unos componentes fundamentales en la percepción que son los que hemos llamado aspectos psicológicos del acúfeno. Estos son los responsables de su amplificación a nivel subcortical, incrementando de esta forma su grado de molestia y afectación sobre el individuo.

     Numerosos test se han descrito para la valoración del nivel de molestia o incapacidad del paciente debida a su acúfeno. Para la evaluación de los distintos test utilizados es necesario aclarar una serie de conceptos relacionados con este campo:
- Daño, lesión o alteración (impairment) es la alteración patológica de la anatomía y fisiología del sistema auditivo.
- Desorden o trastorno (disorder) se refiere a la disfunción del sistema auditivo.
- Discapacidad (disability) es cuando un individuo tiene reducidas sus capacidades mientras que incapacidad o impedimento (handicap) cuando requiere una ayuda extra y depende de otros (22).
Describimos a continuación los test más generalizados:

- TINNITUS GRADING SYSTEM (Vernon, 1987) (23). Valora 3 variables: intensidad del acúfeno, grado de molestia e interferencia con actividades cuotidianas, asignando un rango de 1 a 5 según severidad)

- TINNITUS EFFECT QUESTIONNAIRE (Hallam, Jacler, Hinchdiffle, 1988)(24). Sobre 51 preguntas valorando los factores de molestias en el sueño, estrés emocional y dificultad en la audición.

- TINNITUS SEVERITY QUESTIONNAIE (Axelsson, Coles, Hazell, Lutman, 1989)(12). 10 preguntas con escala de 1 a 5 según grado de afectación: dificultad para el sueño, estrategias para disminuir el acúfeno o cambios anímicos. Se ha demostrado su utilidad como sistema de re-evaluación tras 18 meses de tratamiento.

-TINNITUS HANDICAP QUESTIONNAIRE ( Kuk, Tyler, Russel, Jorda, 1990)(25). Sobre 27 preguntas, valorando las consecuencias sociales y emocionales, las dificultades en la audición y el punto de vista subjetivo del paciente.

- BENEFIT-PROBLEM QUESTIONNAIRE ( Stephens, Menedith, 1991) (26). Mediante una lista que elabora el paciente respecto a los beneficios obtenidos mediante la terapia de reentrenamiento y los problemas surgidos en ésta. La valoración por parte del clínico es más subjetiva que en otros test.

- SUBJECTIVE TINNITUS SEVERITY SCALE (Halford, Anderson, 1991)(27). 16 cuestiones binarias (sí/no), respecto al grado de intrusismo, importancia y estrés que produce el acúfeno. Se acompaña del TINNITUS VARIABILITY TEST que mide la fluctuación del acúfeno.

- TINNITUS REACTION QUESTIONNAIRE (Wilson, Henry, Bowen Haralacumbous, 1991)(28). Sobre 26 preguntas en relación con estado de preocupación general, interferencia en vida diaria, grado de severidad y molestia. Se ha comprobado su eficacia re-test tras un plazo de 3 días a 3 meses.

- TINNITUS HANDICAP-SUPPORT QUESTIONNAIRE (Erlandson, Hallberg, Axelsson, 1992)(12). 28 cuestiones a valorar en un rango de 1 a 5 de severidad, y relacionadas con actitudes ajenas que el paciente percibe, apoyo social-familiar e incapacidad funcional.

- TINNITUS HANDICAP INVENTORY (Newman, Jacobson, Spitzer, 1996)(29). Sobre 25 cuestiones divididas en tres subescalas que valoran las respuestas emocionales, funcionales y catastróficas causadas por el acúfeno en el paciente.

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